(PDF) .HIGADO CONGESTIVO

December 19, 2017 | Author: Anonymous | Category: Documents
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Sep 28, 2016 - Figura 1:-Imagen macroscópica característica de un hígado de estasis con el aspecto en "nuez moscada (...

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6.15 .HIGADO CONGESTIVO Diego Garcia Compean Joel Omar Jaquez Quintana 6.15.1 Definición de hígado congestivo. El hígado congestivo se define como el conjunto de manifestaciones clínicas y bioquímicas hepáticas secundarias a una congestión hepática pasiva la cual es el resultado de una insuficiencia cardiaca derecha lo cual provocando así un aumento en la presión del sistema venoso portal. 6.15.2 Describir el aspecto histopatológico del hígado congestivo . Macroscópicamente el hígado de estasis tiene una coloración púrpura y está aumentando de tamaño con bordes romos. Al corte tiene un aspecto que se ha denominado "en nuez moscada" por la existencia de áreas pálidas que corresponden a las zonas periféricas periportales más preservadas, con frecuente degeneración grasa que alternan con otras oscuras y enrojecidas que se deben a las zonas con congestión y necrosis del área centrolobulillar (Figura 1).

Figura 1:- Imagen macroscópica característica de un hígado de estasis con el aspecto en "nuez moscada (Tomada de Pons-Romero F y cols Medicine 2000;8:621).

Histológicamente por la existencia de dilatación de las venas centrolobulillares y de los sinusoides. Hay además una compresión y atrofia de los hepatocitos adyacentes. La zona mas afectada en esta entidad es es la 3 del acino es decir la que esta adyacente a la región centrolobulillar y la menos irrigada. Los hepatocitos de la región periportal suelen estar bastante bien conservados, y los cambios degenerativos van aumentando a medida que nos acercamos hacia la región centrolobulillar ( Figura 2). La degeneración grasa es frecuente y está prácticamente ausente la inflamación. En estadios más avanzados comienza a desarrollarse fibrosis del área III con esclerosis de la venta centrolobulillar. La fibrosis

puede progresar formando puentes entre diferentes venas centrales que rodean a los espacios porta, con formación de nódulos y posterior desarrollo de una auténtica cirrosis. La frecuencia con la que aparece esta cirrosis cardíaca es escasa, y en varias series de autopsias es inferior al 5%.

Figura 2:- Aspecto histologico de la congestion hepatica. Observe la dilatación de los sinusoides. La flecha indica dilatación de la vena centrolobulillar. Hay daño alrededor de la vena y no existe infliltrado inflamatorio (Tomada de Pons-Romero F y cols Medicine 2000;8:621).

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6.15.3 Describir los principales mecanismos fisiopatogénicos del hígado congestivo. El aumento de la presión venosa en las cavidades derechas provoca un aumento retrógrado de la presión venosa hepática, que condiciona la dilatación de las venas hepáticas terminales y de los sinusoides del área 3 del acino con congestión y hemorragia. Por otra parte, la insuficiencia cardíaca produce una disminución del flujo sanguíneo hepático con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno. En condiciones normales, el aporte de oxígeno a los hepatocitos va disminuyendo desde la zona periportal hasta la zona centrolobulillar, lo que explica que sea esta última la zona más sensible a la hipoxia. Por ello, al disminuir el flujo sanguíneo en la insuficiencia cardíaca, los hepatocitos del área 3 son los que mas sufren por lo que se produce la necrosis. Como consecuencia de la hipoxia y la necrosis, se estimula el desarrollo de fibrosis, En conclusión son dos los mecanismos de daño hepático en el hígado congestivo: aumento de la presión venosa central debido a estasis venosa secundaria a insuficiencia cardiaca derecha e hipo perfusión hepática por disminución del gasto cardiaco por la insuficiencia cardiaca. (Figura 1).

Insuficiencia cardiaca

Bajo gasto cardiaco

Aumento de la presión auricular derecha Hipoperfusión hepática

Aumento presión venosa hepática

Distención y hemorragia sinusoidal Zona 3

Baja tensión de oxigeno

Necrosis Zona 3

Colapso reticular y fibrosis Zona 3

Cirrosis cardiaca

Figura 1. Mecanismo de daño hepático por insuficiencia cardiaca en el hígado congestivo

6.15.4 Mencionar las principales causas del hígado congestivo. Las causas de hígado congestivo son aquellas que provocan insuficiencia cardiaca derecha como; cor pulmonar, estenosis mitral, regurgitación tricúspidea, pericarditis constrictiva. Siendo la más común la pericarditis constrictiva. La congestión hepática es más severa cuando se debe a regurgitación tricúspidea. 6.15.5 Mencionar las características clínicas del hígado congestivo. El paciente con hígado congestivo crónico regularmente presenta pocos síntomas. Puede cursar solo con alteración en las pruebas de función hepática. En ocasiones tiene sensación molesta o dolor en hipocondrio derecho debido a hepatomegalia. En caso de congestión hepática aguda existe hepatomegalia dolorosa con ingurgitación yugular. A la exploración física es notorio la palpación de un hígado pulsátil sistólico o pres-sistólico en caso de regurgitación tricúspide. En pacientes con congestión hepática pasiva no hay estigmas de hipertensión portal. Un 20 %de los pacientes presentan ascitis, con la característica que presentan nivel de proteínas altos 2.5 g/dl, con un gradiente albumina suero > 1.1. La ascitis se asocia a una alta presión venosa, bajo gasto cardiaco y necrosis severa en la zona 3 acinar.

6.15.6 Describir las alteraciones bioquímicas del hígado congestivo Las alteraciones bioquímicas de un hígado congestivo son poco específicas. En la forma crónica las transaminasas se elevan de una manera leve de 2 o 3 veces el valor normal. En los casos agudos de insuficiencia cardiaca severa en relación con hipotensión existe elevación importante de las transaminasas 50 veces el valor normal, particularmente de la ALT; la gama-GT y la glutamato deshidrogenasa se elevan también en forma importante. Las bilirrubinas de predominio no conjugada se elevan en forma moderada < 3 mg/dL, siendo marcada en caso de hígado congestivo crónico debido a un daño hepático severo. El tiempo de protrombina es anormal en un 80 % de los pacientes con hígado congestivo crónico, el cual no se normaliza con la aplicación de vitamina K. 6.15.7 Describir como se hace el diagnostico de hígado congestivo. Utilidad del cateterismo cardiaco y de las venas suprahepáticas. El diagnóstico de un hígado congestivo depende del grado de sospecha clínica del médico. Es frecuente que el paciente no presente datos prominentes de cardiopatía derecha lo cual hace que el paciente acuda inicialmente con el gastrohepatoenterologo. Por lo general es sencillo. La historia, la exploración física, la radiografía de tórax y el ECG son suficientes para establecer el diagnóstico. La ecografía puede ser de extraordinaria ayuda al mostrar unas venas suprahepáticas aumentadas de tamaño. Sin embargo, en determinados casos pueden plantear dudas, sobre todo si no existen manifestaciones clínicas propiamente cardiológicas o cuando se sospecha la asociación con una cirrosis hepática. Los hígados congestivos tienen un patrón ecográfico bastante característico observándose un hígado aumentado de tamaño con aumento del calibre de las venas suprahepáticas y de la cava inferior. Con doppler se pone de manifiesto un flujo portal pulsátil y un incremento de las modificaciones del espectro durante la sístole y diástole en las venas suprahepáticas. En ocasiones el planteamiento de técnicas terapéuticas como el recambio valvular o el trasplante cardíaco van a obligar a establecer un diagnóstico preciso del grado de afección hepática para poder establecer la potencial reversibilidad de estas manifestaciones y/o la posible tolerancia a la intervención quirúrgica. En estos casos el diagnóstico sólo puede establecerse realizando un estudio hemodinámico hepático en el curso del cual se podrá realizar una biopsia hepática transyugular, que disminuye el riesgo de hemoperitoneo que puede presentarse al realizar una biopsia percutánea en un hígado congestivo. En el hígado de estasis la hipertensión portal es de tipo postsinusoidal. La presión suprahepática libre está elevada, siendo similar a la presión venosa central y algo menor que la presión suprahepática enclavada, de manera que la diferencia entre ambas es mínima. En cambio, en la cirrosis hepática la presión enclavada está aumentada, mientras que la libre es normal. 6.15.8 . Distinguir entre una forma severa de hígado congestivo y una hepatitis aguda. Hay que tomar en cuenta que un hígado congestivo agudo puede dar lugar a un cuadro citolítico indistinguible de una hepatitis viral aguda ya que existe una elevación importante

de las transaminasas. Solo el antecedente de agudización de una insuficiencia cardiaca y marcadores virales negativos son útiles en el diagnostico diferencial. 6.15.9 Describir el tratamiento del hígado congestivo. No existe tratamiento específico del hígado congestivo. La base del tratamiento es el manejo de la insuficiencia cardiaca y si es posible tratar la causa, como en el caso de la pericarditis. La respuesta a diuréticos en el hígado congestivo es muy buena, solo que se debe de evitar la sobrediuresis en pacientes con insuficiencia cardiaca severa para no precipitar necrosis hepatocelular por disminución en la perfusión.

Referencias 1.- Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS. The liver in heart failure. Clin Liver Dis. 2002;6:6:947-67 2.- Malnick S, Melzer E, Sokolowski N, Basevitz A. The involvement of the liver in systemic diseases. J Clin Gastroenterol. 2008 Jan;42(1):69-80. Review. 3.- Myers RP, Cerini R, Sayegh R, Moreau R, Degott C, Lebrec D, Lee SS. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations. Hepatology. 2003 ;37:393-400 4.-Sherlock S, Dooley JS. The hepatic artery and hepatic veins: the liver in circulatory failure. Sherlock S, Dooley JS eds. Disease of the liver and biliary system. 11th edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 2002: 187-204. 5.- Pons-Romero F y cols. Complicaciones hepaticas de las cardiopatias. Medicine 2000;8:621).

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