NOM-004-SSA3-2012 DOF

February 21, 2018 | Author: Anonymous | Category: Documents
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DOF: 15/10/2012. NORMA Oficial Mexicana NOM004SSA32012, Del expediente clínico. Al margen un sello con el Escudo Nacion...

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29/5/2015

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  DOF: 15/10/2012 NORMA Oficial Mexicana NOM­004­SSA3­2012, Del expediente clínico. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.­ Secretaría de Salud. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo;  3o.  fracción  XI,  38  fracción  II,  40  fracciones  III  y  XI,  41,  43,  47  fracciones  III  y  IV  de  la  Ley  Federal  sobre Metrología y Normalización; 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica; 2o. apartado A fracción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bis del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la  publicación,  en  el  Diario  Oficial  de  la  Federación,  de  la  Norma  Oficial  Mexicana  NOM­004­SSA3­2012,  Del  expediente clínico. CONSIDERANDO Que con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Modificación de esta norma, en cumplimiento a la aprobación del mismo por parte del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud; de conformidad con lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre  Metrología  y  Normalización,  a  efecto  de  que  en  los  siguientes  60  días  naturales  posteriores  a  dicha  publicación,  los interesados  presentaran  sus  comentarios  ante  el  Comité  Consultivo  Nacional  de  Normalización  de  Innovación,  Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud. Que durante el periodo de Consulta Pública de 60 días, que concluyó el 4 de diciembre del 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado Comité, comentarios respecto del Proyecto de Modificación de Norma Oficial Mexicana, razón por la que con  fecha  previa  fueron  publicadas  en  el  Diario  Oficial  de  la  Federación  las  respuestas  a  los  comentarios  recibidos  por  el mencionado Comité, en los términos del artículo 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Que  en  atención  a  las  anteriores  consideraciones,  contando  con  la  aprobación  del  Comité  Consultivo  Nacional  de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM­004­SSA3­2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO PREFACIO En la elaboración de esta norma participaron: CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SECRETARIA DE SALUD Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General de Epidemiología Dirección General de Información en Salud Dirección General de Evaluación del Desempeño Dirección General de Planeación y Desarrollo Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez   Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Neurología Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Instituto Nacional de Pediatría Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez Hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno Hospital General Dr. Manuel Gea González Hospital General de México, O.D. Hospital Infantil de México Federico Gómez Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las Adicciones Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Comisión Nacional de Arbitraje Médico SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTES SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEON SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Dirección Médica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre PETROLEOS MEXICANOS Subdirección de Servicios de Salud SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Dirección General de Sanidad MiIitar SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA   Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía UNIVERSIDAD ANAHUAC Escuela de Medicina ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C. COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P. HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V. INDICE 0     Introducción 1     Objetivo 2     Campo de aplicación 3     Referencias 4     Definiciones 5     Generalidades 6     Del expediente clínico en consulta general y de especialidad 7     De las notas médicas en urgencias 8     De las notas médicas en hospitalización 9     De los reportes del personal profesional y técnico 10    Otros documentos 11    Concordancia con normas internacionales y mexicanas 12    Bibliografía 13    Vigilancia 14    Vigencia 15    Apéndice A (Informativo) 0 Introducción La  revisión  y  actualización  de  esta  norma,  tiene  como  propósito  establecer  con  precisión  los  criterios  científicos,  éticos, tecnológicos  y  administrativos  obligatorios  en  la  elaboración,  integración,  uso,  manejo,  archivo,  conservación,  propiedad, titularidad  y  confidencialidad  del  expediente  clínico,  el  cual  se  constituye  en  una  herramienta  de  uso  obligatorio  para  el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se  trata  del  conjunto  único  de  información  y  datos  personales  de  un  paciente,  que  puede  estar  integrado  por  documentos escritos,  gráficos,  imagenológicos,  electrónicos,  magnéticos,  electromagnéticos,  ópticos,  magneto­ópticos  y  de  otras tecnologías,  mediante  los  cuales  se  hace  constar  en  diferentes  momentos  del  proceso  de  la  atención  médica,  las  diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente  clínico  resulta  imprescindible,  destacando  algunos  aspectos  del  estado  de  salud  del  paciente,  cuyo  registro  se considera  de  la  mayor  relevancia  para  su  correcta  integración,  buscando  que  en  el  proceso  de  atención  se  generen  los mayores beneficios. En  el  marco  del  ejercicio  de  los  derechos  del  paciente,  esta  norma  ratifica  la  importancia  de  que  la autoridad  sanitaria, garantice  la  libre  manifestación  de  la  voluntad  del  paciente  de  ser  o  no  atendido  a  través  de  procedimientos  clínicos  o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados. Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los  que  proporciona  en  relación  con  su  padecimiento;  a  todos  ellos,  se  les  considera  información  confidencial.  Lo  anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional. De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad. Con  la  expectativa  de  que  su  contenido  se  convierta  en  una  firme  aportación  a  los  esfuerzos  y  procesos  de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente. Es  importante  señalar  que  para  la  correcta  interpretación  de  esta  norma  se  tomarán  en  cuenta  invariablemente,  los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. 1 Objetivo Esta  norma,  establece  los  criterios  científicos,  éticos,  tecnológicos  y  administrativos  obligatorios  en  la  elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. 2 Campo de aplicación Esta  norma,  es  de  observancia  obligatoria  para  el  personal  del  área  de  la  salud  y  los  establecimientos  prestadores  de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. 3 Referencias Para  la  correcta  interpretación  y  aplicación  de  esta  norma,  es  necesario  consultar  las  siguientes  Normas  Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan: 3.1 Norma  Oficial  Mexicana  NOM­003­SSA2­1993,  Para  la  disposición  de  sangre  humana  y  sus componentes  con  fines terapéuticos. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM­005­SSA2­1993, De los servicios de planificación familiar.   3.3 Norma Oficial Mexicana NOM­006­SSA2­1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM­006­SSA3­2011, Para la práctica de anestesiología. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM­007­SSA2­1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 3.6  Norma  Oficial  Mexicana  NOM­010­SSA2­2010,  Para  la  prevención  y  control  de  la  infección  por  Virus  de  la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM­013­SSA2­2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.8  Norma  Oficial  Mexicana  NOM­014­SSA2­1994,  Para  la  prevención,  detección,  diagnóstico,  tratamiento,  control  y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM­015­SSA2­1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM­017­SSA2­1994, Para la vigilancia epidemiológica. 3.11  Norma  Oficial  Mexicana  NOM­025­SSA2­1994,  Para  la  prestación  de  servicios  de  salud  en  unidades  de  atención integral hospitalaria médico­psiquiátrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana NOM­028­SSA2­2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM­031­SSA2­1999, Para la atención a la salud del niño. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM­040­SSA2­2004, En materia de información en salud. 3.15  Norma  Oficial  Mexicana  NOM­046­SSA2­2005,  Violencia  familiar,  sexual  y  contra  las  mujeres.  Criterios  para  la prevención y atención. 3.16 Norma  Oficial  Mexicana  NOM­206­SSA1­2002,  Regulación  de  los  servicios  de  salud.  Que  establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica. 4 Definiciones Para los efectos de esta norma, se entenderá por: 4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. 4.3  Establecimiento  para  la  atención  médica,  a  todo  aquél,  fijo  o  móvil,  público,  social  o  privado,  donde  se  presten servicios  de  atención  médica,  ya  sea  ambulatoria  o  para  internamiento  de  pacientes,  cualquiera que  sea  su  denominación, http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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incluidos los consultorios. 4.4 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo  de  establecimiento  para  la  atención  médica,  ya  sea  público,  social  o  privado,  el  cual,  consta  de  documentos  escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto­ópticos y de cualquier otra índole, en los  cuales,  el  personal  de  salud  deberá  hacer  los  registros,  anotaciones,  en  su  caso,  constancias  y  certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. 4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos. 4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica. 4.8 Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 4.9 Referencia­contrarreferencia, al procedimiento médico­administrativo entre establecimientos para la atención médica de  los  tres  niveles  de  atención,  para  facilitar  el  envío­recepción­regreso  de  pacientes,  con  el  propósito  de  brindar  atención médica oportuna, integral y de calidad. 4.10  Resumen  clínico,  al  documento  elaborado  por  un  médico,  en  el  cual,  se  registran  los  aspectos  relevantes  de  la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. 4.11 Urgencia, a todo problema médico­quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. 4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. 5 Generalidades 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados  a  integrar  y  conservar  el  expediente  clínico  los  establecimientos  serán  solidariamente  responsables  respecto  del cumplimiento  de  esta  obligación,  por  parte  del personal que preste sus  servicios  en  los  mismos,  independientemente  de  la forma en que fuere contratado dicho personal. 5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: 5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; 5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y 5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. 5.3 El  médico,  así  como  otros  profesionales  o  personal  técnico  que  intervengan  en  la  atención  del paciente,  tendrán  la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional. 5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste,  no  dependa  de  una  institución.  En  caso  de  instituciones  del  sector  público,  además  de  lo  establecido  en  esta  norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. 5.5 Para  efectos  de  manejo  de  información,  bajo  los  principios  señalados  en  el  numeral  anterior,  dentro  del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. 5.5.1  Datos  proporcionados  al  personal  de  salud,  por  el  paciente  o  por  terceros,  mismos  que,  debido  a  que  son  datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones  jurídicas  que resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;   http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias  del  expediente  clínico,  deberá  ser  solicitado  por  escrito.  Son  autoridades  competentes  para  solicitar  los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción  y  confidencialidad,  por  todo  el  personal  del  establecimiento,  atendiendo  a  los  principios  científicos  y  éticos  que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 5.8  Las  notas  médicas,  reportes  y  otros  documentos  que  surjan  como  consecuencia  de  la  aplicación  de  esta  norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso. 5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. 5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora,  así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. 5.11 Las  notas  en  el  expediente  deberán  expresarse  en  lenguaje  técnico­médico,  sin  abreviaturas,  con letra  legible,  sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto­ópticos o de  cualquier  otra  tecnología  en  la  integración  de  un  expediente  clínico,  en  los  términos  de  las  disposiciones  jurídicas aplicables. 5.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma. 5.14 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y  hospitalización,  debiendo  observar,  además  de  los  requisitos  mínimos  señalados  en  esta  norma,  los  establecidos  en  las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente.  Cuando  en  un  mismo  establecimiento  para  la  atención  médica,  se  proporcionen  varios  servicios,  deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención. 5.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma. 5.16  Para  el  caso  de  los  expedientes  de  atención  psicológica,  de  nutriología  o  similares,  que  se  integren  en  un establecimiento  para  la  atención  médica  ambulatoria  independiente  o  no  ligado  a  un  establecimiento  hospitalario,  tanto  la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. 5.17 El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma. 5.18 Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. 5.19 En  los  casos  en  que  medie  un  contrato  suscrito  por  las  partes  para  la  prestación  de  servicios  de atención  médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico. 5.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se  podrá  evaluar  la  calidad  del  expediente  clínico,  a  través  de  organismos  colegiados  internos  o  externos.  Para  tal  efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo). 5.21 Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito. 6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad Deberá contar con: 6.1 Historia Clínica. Deberá  elaborarla  el  personal  médico  y  otros  profesionales  del  área  de  la  salud,  de  acuerdo  con  las  necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: 6.1.1 Interrogatorio.­  Deberá  tener  como  mínimo:  ficha  de  identificación,  en  su  caso,  grupo  étnico, antecedentes  heredo­ familiares,  antecedentes  personales  patológicos  (incluido  uso  y  dependencia  del  tabaco,  del  alcohol  y  de  otras  sustancias http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2  Exploración  física.­  Deberá  tener  como  mínimo:  habitus  exterior,  signos  vitales  (temperatura,  tensión  arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud; 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.1.5 Pronóstico; 6.1.6 Indicación terapéutica. 6.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: 6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario. 6.2.3  Resultados  relevantes  de  los  estudios  de  los  servicios  auxiliares  de  diagnóstico  y  tratamiento  que  hayan  sido solicitados previamente; 6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.2.5 Pronóstico; 6.2.6  Tratamiento  e  indicaciones  médicas;  en  el  caso  de  medicamentos,  señalando  como  mínimo  la  dosis,  vía  de administración y periodicidad. 6.3 Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con: 6.3.1 Criterios diagnósticos; 6.3.2 Plan de estudios; 6.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y 6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.   6.4 Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de: 6.4.1 Establecimiento que envía; 6.4.2 Establecimiento receptor; 6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo: 6.4.3.1 Motivo de envío; 6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo. 7 De las notas médicas en urgencias 7.1 Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: 7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2 Signos vitales; 7.1.3 Motivo de la atención; 7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 7.1.5  Resultados  relevantes  de  los  estudios  de  los  servicios  auxiliares  de  diagnóstico  y  tratamiento  que  hayan  sido solicitados previamente; 7.1.6 Diagnósticos o problemas clínicos; http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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7.1.7 Tratamiento y pronóstico. 7.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma; 7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista. 7.3 De referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma. 8 De las notas médicas en hospitalización 8.1 De ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: 8.1.1  Signos vitales; 8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; 8.1.4 Tratamiento y pronóstico. 8.2 Historia clínica. 8.3 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma. 8.4 Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.   8.5 Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8.5.1 Fecha de la cirugía; 8.5.2 Diagnóstico; 8.5.3 Plan quirúrgico; 8.5.4 Tipo de intervención quirúrgica; 8.5.5 Riesgo quirúrgico; 8.5.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y 8.5.7 Pronóstico. 8.6 Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho propósito. 8.7 Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. 8.8 Nota postoperatoria. Deberá  elaborarla  el  cirujano  que  intervino  al  paciente,  al  término  de  la  cirugía,  constituye  un  resumen  de la  operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.8.1 Diagnóstico preoperatorio; 8.8.2 Operación planeada; 8.8.3 Operación realizada; 8.8.4 Diagnóstico postoperatorio; 8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica; 8.8.6 Hallazgos transoperatorios; 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; 8.8.12 Estado post­quirúrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronóstico; 8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; 8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 8.9 Nota de egreso. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: 8.9.1 Fecha de ingreso/egreso; 8.9.2 Motivo del egreso; 8.9.3 Diagnósticos finales; 8.9.4 Resumen de la evolución y el estado actual;   8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.6 Problemas clínicos pendientes; 8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; 8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.9  Atención  de  factores  de  riesgo  (incluido  abuso  y  dependencia  del  tabaco,  del  alcohol  y  de  otras  sustancias psicoactivas); 8.9.10 Pronóstico; 8.9.11  En  caso  de  defunción,  señalar  las  causas  de  la  muerte  acorde  a  la  información  contenida  en  el  certificado  de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. 9 De los reportes del personal profesional y técnico 9.1 Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: 9.1.1 Habitus exterior; 9.1.2 Gráfica de signos vitales; 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4 Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones. 9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: 9.2.1 Fecha y hora del estudio; 9.2.2 Identificación del solicitante; 9.2.3 Estudio solicitado; 9.2.4 Problema clínico en estudio; 9.2.5 Resultados del estudio; 9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7 Identificación del personal que realizó el estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa. 10 Otros documentos Además  de  los  documentos  mencionados,  debido  a  que  sobresalen  por  su  frecuencia,  pueden  existir  otros  del  ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico: 10.1 Cartas de consentimiento informado. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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10.1.1 Deberán contener como mínimo: 10.1.1.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento; 10.1.1.3 Título del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.5 Acto autorizado; 10.1.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; 10.1.1.7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.9  Nombre  completo  y  firma  del  médico  que  proporciona  la  información  y  recaba  el  consentimiento  para  el  acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante. 10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: 10.1.2.1 Ingreso hospitalario; 10.1.2.2 Procedimientos de cirugía mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional; 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomía; 10.1.2.5 Donación de órganos, tejidos y trasplantes; 10.1.2.6 Investigación clínica en seres humanos; 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. 10.1.3 El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4 En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 10.2 Hoja de egreso voluntario. 10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; 10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto  en  el  artículo  79  del  Reglamento  de  la  Ley  General  de  Salud  en  materia  de  prestación  de  servicios  de  atención médica y relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. 10.2.3 Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos: 10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento; 10.2.3.2 Fecha y hora del egreso; 10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso; 10.2.3.4 Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma; 10.2.3.5 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo; 10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; 10.2.3.7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y 10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.3 Hoja de notificación al Ministerio Público. En  casos  en  los  que  sea  necesario  dar  aviso  a  los  órganos  de  procuración  de  justicia,  la  hoja  de  notificación  deberá contener: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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  10.3.1 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; 10.3.2 Fecha de elaboración; 10.3.3 Identificación del paciente; 10.3.4 Acto notificado; 10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. 10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma. 10.5 Notas de defunción y de muerte fetal. Deberá elaborarla el médico facultado para ello. 10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener: 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora. 11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas. 12 Bibliografía 12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas, WHO/IER/PSP/, Francia, 2008. 12.2 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997. 12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 12.4 Consentimiento Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004. 12.5 Dawdy­MR; Hunter­DW; Gilmore­RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115­7; Mar. 1997. 12.6 Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México, 1997. 12.7 La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociación Española de Derecho Sanitario. Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s 12.8 Ley General de Salud. 12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, 1995. 12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 12.11 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. 12.12 Tabak­N, Ben­Or­T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3­4): 275­82. 13 Vigilancia La  vigilancia  de  la  aplicación  de  esta  norma,  corresponde  a  la  Secretaría  de  Salud  y  a  los  gobiernos  de  las  entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. 14 Vigencia   Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. TRANSITORIO.­ La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM­168­SSA1­1998, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión. Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 29 de junio de 2012.­ El Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo  Nacional  de  Normalización  de  Innovación,  Desarrollo,  Tecnologías  e  Información  en  Salud,  Germán  Enrique Fajardo Dolci.­ Rúbrica. APENDICE A (Informativo) http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true

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Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DI

INTEGRACION DEL EXPEDIENTE

1.

Existe el expediente clínico solicitado

2.

Tiene un número único de identificación

3.

Se incorpora un índice guía en las carpetas

4.

Los documentos están secuencialmente ordenados y completos

5.

Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico

6.

Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

7.

Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas

D2

HISTORIA CLINICA

1.

Ficha de Identificación

2.

Antecedentes heredo familiares

3.

Antecedentes personales no patológicos

4.

Antecedentes personales patológicos

5.

Padecimiento actual

6.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

7.

Exploración  física  (habitus  exterior,  signos  vitales,  datos  de  cabeza,  cuello,  tórax,  abdomen, extremidades y genitales)

8.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

9.

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)

10.

Diagnóstico(s) o problemas clínicos

11.

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

D3

EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE­O NPE­A NP0­Q NPO­A

1.

Nombre del paciente

2.

Fecha y hora de elaboración

3.

Edad y sexo

4.

Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

5.

Resumen del interrogatorio

6.

Exploración física

7.

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

8.

Diagnóstico(s) o problemas clínicos

9.

Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)

10.

Pronóstico

11.

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

D4

ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4­D11)x

 

NOTAS DE URGENCIAS (NU) 12.

Motivo de la consulta

13.

Estado mental del paciente

14.

Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias

15.

Se precisan los procedimientos en el área de urgencias

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D5

NOTAS DE EVOLUCION (NE)

12.

Existencia de nota médica por turno

13.

Evolución y actualización de cuadro clínico

D6

NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

12.

Motivo de envío

13.

Establecimiento que envía y establecimiento receptor

14.

Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia

D7

NOTAS DE INTERCONSULTA

12.

Criterio diagnóstico

13.

Sugerencias diagnósticas y de tratamiento

14.

Motivo de la consulta

D8

NOTA PRE­OPERATORIA (NPE­O)

12.

Fecha de la cirugía a realizar

13.

Diagnóstico pre­operatorio

14.

Plan quirúrgico

15.

Riesgo quirúrgico

16.

Cuidados y plan terapéutico preoperatorio

D9

NOTA PRE­ANESTESICA (NPE­A)

12.

Evaluación clínica del paciente

13.

Tipo de anestesia

14.

Riesgo anestésico

D10

NOTA POST­OPERATORIA (NPEO­Q)

12.

Operación planeada

13.

Operación realizada

14.

Diagnóstico post­operatorio

15.

Descripción de la técnica quirúrgica

16.

Hallazgos transoperatorios

17.

Reporte de gasas y compresas

18.

Incidentes y accidentes

19.

Cuantificación de sangrado

20.

Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios

21

Estado post­quirúrgico inmediato

22.

Plan manejo y tratamiento post­operatorio inmediato

23.

Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico

D11

NOTA POST­ANESTESICA (NPO­A)

12.

Medicamentos utilizados

13.

Duración de la anestesia

14.

Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia

15.

Cantidad de sangre o soluciones aplicadas

16.

Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano

17.

Plan manejo y tratamiento inmediato

D12

NOTA DE EGRESO

 

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1.

Nombre del paciente

2.

Edad y sexo

3.

Fecha y hora de elaboración

4.

Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

5.

Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario

6.

Días de estancia en la unidad

7.

Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

8.

Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios

9.

Resumen de la evolución y el estado actual

10.

Manejo durante la estancia hospitalaria

11.

Diagnóstico(s) final(es)

12.

Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso

13.

Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

14.

Problemas clínicos pendientes

15.

Plan de manejo y tratamiento

16.

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

17.

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

D13

HOJA DE ENFERMERIA

1.

Identificación del paciente

2.

Hábitus exterior

3.

Gráfica de signos vitales

4.

Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)

5.

Procedimientos realizados

6.

Valoración del dolor (localización y escala)

7.

Nivel de riesgo de caídas

8.

Observaciones

9.

Nombre completo y firma de quien elabora

  D14

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO

1.

Fecha y hora del estudio

2.

Estudio solicitado

3.

Problema clínico en estudio

4.

Especifica incidentes o accidentes

5.

Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)

6.

Nombre completo y firma del médico

D15

REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

1.

Cantidad  de  unidades,  volumen,  número  de  identificación  de  las  unidades  de  sangre  o  de  sus componentes transfundidos

2.

Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión

3.

Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión

4.

En  caso  de  reacciones  adversas  a  la  transfusión  indicar  su  tipo  y  manejo,  así  como,  los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente

5.

Nombre  completo  y  firma  del  médico  que  indicó  la  transfusión,  así  como  del  personal  de  salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión

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D16

TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

1.

Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social

2.

Nombre completo y firma del médico

D17

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

1.

Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico

2.

Nombre o razón social del establecimiento médico

3.

Título del documento

4.

Lugar y fecha

5.

Acto autorizado

6.

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

7.

Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*

8.

Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*

9.

Nombre  y  firma  de  los  testigos*  (en  caso  de  amputación,  mutilación  o  extirpación  orgánica  que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)

10.

Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado

11.

Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

*  En  caso  de  incapacidad  transitoria  o  permanente  y  ante  la  imposibilidad  de  que  el  familiar  tutor  o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico. D18

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

1.

Nombre y dirección del establecimiento

2.

Nombre del paciente

3.

Fecha y hora del alta hospitalaria

4.

Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria

5.

Resumen clínico

6.

Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

7.

En su caso, nombre completo y firma del médico

8.

Nombre completo y firma de los testigos

  D19

HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO

1.

Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador

2.

Fecha de elaboración

3.

Identificación del paciente

4.

Acto notificado

5.

Reporte de lesiones del paciente en su caso

6.

Agencia del ministerio público a la que se notifica

7.

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación

8.

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

D20

NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL

1.

Se integra copia en el Expediente Clínico

2.

Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora

3.

Fecha y hora de elaboración

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D21

ANALISIS CLINICO

1.

Existe congruencia clínico­diagnóstica

2.

Existe congruencia diagnóstico­terapéutica

3.

Existe congruencia diagnóstico­pronóstico   ______________________________

 

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