Anatomia de Higado

May 16, 2017 | Author: Anonymous | Category: Documents
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CAPÍTULO 1. Anatomía del hígado y de las vías biliares ara realizar la cirugía hepática con seguridad y eficacia, ...

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CAPÍTULO 1

Anatomía del hígado y de las vías biliares ara realizar la cirugía hepática con seguridad y eficacia, es obligatorio conocer a la perfección la anatomía quirúrgica, que corresponde, de hecho, a una anatomía funcional vascular, poco relacionada con la anatomía morfológica «clásica» de los libros de anatomía. Se basa en el concepto de la división anatómica vascular del hígado descrito por Claude Couinaud, Thon That Tung y Henri Bismuth, que fragmenta el hígado en porciones independientes, susceptibles de recibir un tratamiento por separado sin comprometer el funcionamiento del resto del órgano.

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2 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

Cara superior

ANATOMÍA MORFOLÓGICA «CLÁSICA» Se trata de la anatomía «clásica», basada en el aspecto exterior del hígado, tal y como aparece en la laparotomía o la laparoscopia, y en sus ligamentos (fig. 1.1).

Aspecto exterior La cara anterior se encuentra detrás de las costillas y de los cartílagos costales, separada por el diafragma, de la pleura y del pulmón. Una pequeña parte epigástrica se sitúa justo por detrás de la pared anterior del abdomen. Por tanto, el hígado es un órgano toracoabdominal, cuya forma está determinada por los elementos que lo rodean: la cara inferior de la cúpula diafragmática derecha, el píloro, el duodeno por debajo y el riñón y el espacio retroperitoneal por detrás. Su superficie es lisa, su consistencia, firme y su coloración, pardo-rojiza. Está compuesto por un parénquima friable rodeado por una delgada cápsula fibrosa (cápsula de Glisson). Presenta una gran variabilidad de volumen, de dimensiones y de masa. Esta última es alrededor del 2% de la masa corporal en el cadáver y más elevada en la persona viva, cuando está repleto de sangre.

Lóbulo izquierdo Ligamento redondo

Lóbulo derecho Lóbulo cuadrado

Lecho de la vesícula

Hilio Lóbulo de Spigel

1.1 Morfología del hígado. En la cara anterior: los lóbulos izquierdo y derecho se encuentran separados por el ligamento falciforme. En la cara inferior: el lóbulo izquierdo no varía; el lóbulo derecho está dividido por el hilio y por la fosita del lecho de la vesícula.

La cara superior se amolda al diafragma. Es ancha en su parte derecha y se afila de forma progresiva hacia la izquierda. En la unión de sus dos tercios derechos con el tercio izquierdo presenta la inserción del ligamento suspensorio o falciforme, que es un repliegue peritoneal sagital, casi medial, dispuesto entre el hígado y el diafragma. Por delante, este ligamento se prolonga entre el ligamento redondo y la pared anterior del abdomen. Por detrás, sus dos hojas se separan de forma progresiva para rodear la vena cava inferior suprahepática. Separa el hígado en dos lóbulos: el derecho, voluminoso, y el izquierdo, más pequeño.

Cara inferior La cara inferior está recorrida por tres surcos: – Un surco transversal, correspondiente al hilio hepático, que es el punto de penetración o de salida de los elementos del pedículo hepático. – Un surco anteroposterior derecho, que se origina en la parte derecha del hilio, correspondiente al lecho de la vesícula biliar, o fosita cística. – Un surco anteroposterior izquierdo (fosa del ligamento redondo), que se origina en la parte izquierda del hilio, y va del borde izquierdo de la vena cava suprahepática al borde anterior del hígado. En su parte anterior, contiene el ligamento redondo, después el receso de Rex, la rama porta izquierda y por detrás, el ligamento de Arancio. En el feto, el conducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical (retorno venoso placentario) mediante la parte anterior de la rama porta izquierda (de dirección anteroposterior) con la vena cardinal posterior derecha (futura vena cava inferior). La vena umbilical y el conducto venoso de Arancio se obliteran durante los primeros días de vida mediante una trombosis debida a la desaparición de la circulación umbilical. Sólo la porción de la rama porta izquierda permanece permeable. La vena umbilical se convierte en el ligamento redondo y el conducto de Arancio en el ligamento de Arancio. Este mecanismo explica la aparición de cavernomas portales infantiles cuando la trombosis fisiológica de la vena umbilical se extiende a la rama porta izquierda y al territorio portal. La parte anteroposterior de la rama porta izquierda suele estar recubierta por un pequeño puente parenquimatoso. Estos tres surcos dividen la cara inferior del hígado en cuatro zonas distintas (según Littré, el lóbulo es la porción de parénquima definido por las cisuras más o menos profundas): – Una parte derecha correspondiente sólo a la porción del lóbulo derecho situada a la derecha de la vesícula biliar. – Una parte central anterior, el lóbulo cuadrado (lobus quadratus), limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio por detrás, perteneciente al lóbulo derecho.

3 Anatomía morfológica « clásica »

– Una parte izquierda correspondiente al lóbulo izquierdo, previamente descrito. – Una parte central posterior, el lóbulo de Spigel, o lóbulo caudado (lobus caudatus), que pertenece en realidad, a la parte posterior del hígado situada entre la vena cava inferior por detrás, el hilio por delante y el surco de Arancio sobre la izquierda.

Medios de fijación del hígado Vena cava inferior El hígado está unido a la vena cava inferior por las venas suprahepáticas y por las adherencias dispuestas entre la zona de parénquima hepático sobre la que la vena cava traza un surco y los dos tercios anteriores de dicha vena cava. Representa su principal medio de fijación (fig. 1.2).

Ligamentos peritoneales De este modo, en la descripción anatómica morfológica clásica, el hígado está formado por dos lóbulos principales (derecho e izquierdo) y dos lóbulos anejos (cuadrado y caudado) que se encuentran individualizados por unas cisuras visibles. Esto corresponde a la verdadera definición de lóbulo: «parte de parénquima limitada por las cisuras o estriaciones» en el diccionario médico de Steelman.

El ligamento frenohepático, que es una zona de adhesión muy laxa de la cara posterior del hígado a la parte vertical del diafragma, no participa en la fijación del órgano. Los ligamentos peritoneales tienen un papel mucho más destacado, aunque su laxitud es variable. – El ligamento falciforme o suspensorio, de forma triangular, está formado por las dos hojas peritoneales provenientes de la reflexión del peritoneo visceral hepático sobre el peritoneo diafragmático. A nivel del borde anterior del hígado, el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio de la vena umbilical.

Vena cava inferior Ligamento triangular derecho

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Ligamento triangular izquierdo

Ligamento retrocava

1.2

Medios de fijación del hígado, vista posterior:

- Vena cava inferior en su porción retrohepática. - Ligamento triangular derecho. - Ligamento triangular izquierdo. - Ligamento retrocava. Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho y la parte posterior de la vena cava retrohepática son retroperitoneales.

4 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

– El ligamento coronario consta de una hoja anterosuperior, que es la reflexión del peritoneo visceral de la cara superior del hígado sobre el diafragma (en su parte media alrededor de la vena cava, se continúa con el ligamento falciforme hacia delante) y una hoja inferior, que es la reflexión del peritoneo visceral de la cara inferior del hígado sobre el peritoneo parietal posterior.

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– Una parte superior, próxima al esófago, que contiene las estructuras vasculares y nerviosas destinadas al hígado, en especial la arteria hepática izquierda, cuando existe (porción densa o pars condensa). – Una parte media transparente (porción flácida o pars flaccida). – Una parte inferior derecha, que contiene el pedículo hepático (porción vascular o pars vasculosa).

ANATOMÍA FUNCIONAL Couinaud estableció esta sistematización funcional en 1957. Las ramas de la vena porta y de la arteria hepática, con su conducto biliar correspondiente, se dividen a medida que discurren juntas en el parénquima del hígado hasta el lobulillo hepático. El conjunto de estos vasos está rodeado en el interior del parénquima del órgano por una evaginación fibrosa de la cápsula de Glisson, de donde proviene el nombre de «pedículo glissoniano». En cada división, las porciones de hígado, vascularizadas de tal modo, son indepen-

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Pedículo glissoniano derecho

Cisura portal media (principal)

Une el hígado con la curvatura menor del estómago y con la primera porción del duodeno, formando la pared anterior del vestíbulo de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones), en la que el lóbulo de Spigel hace protrusión. Presenta un borde derecho, donde se reúnen sus dos hojas peritoneales (anterior y posterior), envolviendo los elementos del pedículo hepático. En sentido superior, estas dos hojas se prolongan a nivel del ligamento de Arancio, y se reflejan sobre el peritoneo visceral del hígado a nivel de la unión de la cara inferior del lóbulo izquierdo y de la cara anterior del lóbulo de Spigel. Tiene un borde diafragmático, que va del borde derecho del esófago a la cara posterior del lóbulo izquierdo, así como un borde gastroduodenal, situado entre el borde derecho del esófago, a lo largo de la curvatura menor del estómago, hasta la cara posterosuperior de la primera porción del duodeno. El omento menor consta de tres partes:

Cisura portal derecha

4 Omento (epiplón) menor

3

2 Cisura portal izquierda

– Los dos extremos laterales del ligamento coronario dan lugar a los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, formados por la reunión de las hojas anterosuperior e inferior del ligamento coronario.

VCI

Pedículo glissoniano izquierdo

1.3 Sistematización del hígado según C. Couinaud. Representación esquemática de la anatomía funcional del hígado. Las tres venas suprahepáticas principales, situadas cada una en una cisura portal, dividen el hígado en cuatro sectores que reciben un pedículo portal propio. Las venas suprahepáticas y los pedículos portales se encuentran intercalados como los dedos de ambas manos: - Vena cava interior y las tres venas suprahepáticas. - Pedículo glissoniano derecho. - Pedículo glissoniano izquierdo. - Cisura portal derecha. - Cisura portal media (principal). - Cisura portal izquierda.

dientes entre sí y están separadas por las venas suprahepáticas que discurren entre ellas. Pueden tratarse (extirparse) sin comprometer la función del resto del parénquima hepático (fig. 1.3). No obstante, esta sistematización, tal como la describió C. Couinaud, presenta el inconveniente de no tener en cuenta el hígado en posición anatómica en la cavidad abdominal, es decir, acoplado alrededor de la columna vertebral y ocupando el hipocondrio derecho. Los términos paramedial y lateral corresponden a una descripción «cadavérica» de un hígado dispuesto sobre una mesa; en una posición funcional in situ, es más conveniente hablar de anterior y posterior (fig. 1.4).

5 Anatomía funcional

8 2

7 Anteromedial Posterolateral

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1 4

75° 40° 6

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Anterior 60°

1.5 División de los pedículos glissonianos en el momento de la penetración en el parénquima hepático (sólo se representan las ramas porta y los conductos biliares).

Posterior

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1.4 Modificaciones de la inclinación de las cisuras portales respecto a la horizontal, según se considere la anatomía en la mesa de autopsias ex vivo o in vivo. a. Hígado ex vivo. b. Hígado in vivo.

División de los pedículos glissonianos En el hilio del hígado, el pedículo hepático se divide en dos pedículos, derecho e izquierdo (fig. 1.5), que irrigan y drenan dos partes independientes del órgano: el hígado derecho y el hígado izquierdo. Entre ambas se sitúa la cisura portal principal (media), en la que discurre la vena suprahepática intermedia. La porción hepática situada por detrás del hilio y el lóbulo de Spigel están aparte, porque reciben aferencias de los pedículos glissonianos derecho e izquierdo. El pedículo glissoniano derecho es corto y se divide enseguida, penetrando en el parénquima hepático, en dos ramas de segundo orden (anterior y posterior), que determinan dos porciones hepáticas, los sectores anterior y posterior. Estas dos ramas están separadas por la cisura portal derecha, en la que discurre la vena suprahepática derecha. Cada una de estas dos ramas se divide a su vez en dos ramas de tercer orden, superior e inferior.

En la izquierda, el pedículo glissoniano izquierdo es largo, y se sitúa en la parte izquierda del hilio, permaneciendo en posición extrahepática. Se curva hacia delante, recubierto, más o menos, por un puente parenquimatoso. Se prolonga por el ligamento redondo. El receso de Rex corresponde a la terminación del fondo de saco de la rama porta izquierda a este nivel. Se divide en tres ramas: una posterior, situada a nivel del codo, y dos anteriores, a ambos lados (derecho e izquierdo) de su terminación. La cisura portal izquierda divide el hígado izquierdo en dos sectores: posterior y anterior. Esta cisura no es la cisura umbilical. En una cisura portal existe una vena suprahepática, mientras que en la cisura umbilical hay un pedículo portal. La cisura portal izquierda se encuentra, de hecho, por detrás del ligamento redondo, en el lóbulo izquierdo, en cuyo interior se sitúa la vena suprahepática izquierda. De este modo, el sector anterior del hígado izquierdo consta de la parte del lóbulo derecho situada a la izquierda de la cisura portal principal, así como de la parte anterior del lóbulo izquierdo. Cada pedículo glissoniano de tercer orden vasculariza y drena la bilis de un territorio denominado segmento, que recibe una vascularización portal y arterial, y que drena por un conductillo biliar.

Venas suprahepáticas Existen tres venas suprahepáticas principales que desembocan en la vena cava: la vena suprahepática izquierda, la intermedia y la derecha (fig. 1.6).

6 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

1.6 Venas suprahepáticas. shi: vena suprahepática izquierda; shim: vena suprahepática intermedia; shd: vena suprahepática derecha; flechas: venas suprahepáticas del segmento 1.

1.7 Vena suprahepática derecha inferior identificada en un corte de TC: se sitúa en el plano del hilio hepático, lo que permite reconocerla con facilidad.

La vena suprahepática izquierda se sitúa entre los dos sectores (posterior y anterior) del lóbulo izquierdo que drena. El tronco suele ser corto y posterior, en la parte más alta y derecha del lóbulo izquierdo, a veces con una parte superior extraparenquimatosa. El ligamento de Arancio se adhiere a su cara posterior a nivel de su terminación en la vena cava, de la que sigue estando separado. Constituye una referencia idónea de la cara posterior de la vena suprahepática izquierda. El borde superior del parénquima hepático del segmento 1, por delante de la vena cava, no está adherido a la cara posterior de la vena suprahepática izquierda (en el borde izquierdo del tronco común), por lo que puede disecarse. Lo más frecuente es que se

una al tronco de la vena suprahepática intermedia para formar un corto tronco común, que puede recibir una vena diafragmática inferior izquierda. La vena suprahepática intermedia está formada por la unión de dos ramas (derecha e izquierda) en la parte media del hígado, en el plano del hilio. Discurre en la cisura principal del órgano, que separa el hígado derecho del izquierdo. Suele existir una vena de gran calibre que drena el segmento 8 y que desemboca en el borde derecho de la vena suprahepática intermedia cerca de su terminación en el tronco común. La vena suprahepática derecha es un tronco venoso muy grueso (a veces muy corto) que desemboca en el borde derecho de la vena cava. Drena los sectores anterior y posterior del hígado derecho. En realidad, pueden existir varias venas suprahepáticas derechas, cuya terminación está separada a nivel de la vena cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y ancho, formado por la reunión de varias venas anteriores y posteriores, y desemboca en la vena cava a un nivel inferior al de la vena suprahepática intermedia. Es constante. En alrededor del 20% de los casos existe una vena inferior principal, y drena la parte inferior del hígado derecho. Puede tener una gran relevancia cuando se plantea una extirpación de la parte superior del hígado derecho, puesto que puede encontrarse fácilmente mediante ecografía (fig. 1.7). Una vez que se libera el tejido fibroso del ligamento suspensorio se hace visible una fosita, situada en la parte superior del hígado, entre la desembocadura de la vena suprahepática derecha y el tronco común venoso suprahepático intermedio e izquierdo, por delante de la vena cava. Esta zona carece de colaterales sobre la cara anterior de la vena cava. El trayecto suprahepático de la vena cava inferior es muy corto (fig. 1.8). Mide unos 3-5 cm de largo. El régimen de presiones en la vena cava a este nivel es casi equivalente al de la aurícula derecha. La presión en las venas suprahepáticas es un poco menor, pero muy similar: – Durante la diástole cardíaca, sobre todo en la inspiración, la presión es negativa, lo que hace que, en caso de lesión suprahepática, pueda producirse una embolia gaseosa. – Durante la sístole, la presión es positiva, lo que supone un riesgo de hemorragia. El lóbulo caudado cuenta con venas suprahepáticas independientes de las tres venas suprahepáticas principales y que desembocan de forma directa en la vena cava retrohepática, lo que explica la hipertrofia del lóbulo de Spigel en los síndromes de Budd-Chiari. Existen dos principales, frente al proceso papilar, a la derecha y la izquierda de la cara anterior de la vena cava. En el borde izquierdo de la vena cava se encuentra una gruesa vena, que drena la parte media del propio lóbulo de Spigel. En los dos bordes, derecho e izquierdo, de la cara anterior de la vena cava, las venas suprahepáticas son pequeñas. La cara anterior de la vena cava está libre hasta un punto situado por encima del hígado, sin colaterales, con unas adherencias celulares muy laxas con la cara posterior del segmento 1. Esto forma un auténtico conducto avascular por delante de la vena cava: el espacio de Couinaud. La existencia de esta zona permite pasar a ciegas

7 Anatomía funcional

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1.8 Vena cava inferior por encima del hígado (flecha). El pericardio está abierto, mostrando la posición de la aurícula derecha. Se ve la corta longitud de la vena cava.

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por delante de la vena cava para separar el parénquima de la cara anterior de la vena (hanging maneuver) antes de seccionar el hígado durante una hepatectomía derecha. Un ligamento (ligamento de la vena cava inferior) une el borde posterior del hígado derecho con el lóbulo caudado, por detrás de la vena cava. A veces es grueso y puede contener pequeños vasos glissonianos. Su identificación y su sección son esenciales para la liberación de la vena cava retrohepática y la demostración de la vena suprahepática derecha.

Cisuras Las cisuras son las fronteras entre los diferentes territorios. Pueden ser suprahepáticas (situadas entre dos territorios de venas suprahepáticas), y contener, por tanto, los pedículos glissonianos, o portales (situadas entre dos territorios porta) en cuyo caso contienen las venas suprahepáticas. La cisura portal sagital o media (principal) contiene la vena suprahepática intermedia (o sagital). Se trata de un plano que separa los elementos vasculares y biliares de los dos pedículos glissonianos principales derecho e izquierdo, es decir, que es el plano de separación entre el hígado derecho e izquierdo (línea por la que pasan las hepatectomías derecha e izquierda). Corresponde a un plano que pasa por el punto medio del lecho de la vesícula, el borde izquierdo de la vena cava inferior suprahepática y el borde derecho del hilio. La cisura portal derecha contiene la vena suprahepática derecha. Divide el hígado derecho en sus dos sectores: anterior y posterior. Este plano es difícil de identificar en la superficie del

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1.9 Anatomía segmentaria del hígado. Obsérvense las modificaciones del eje de la vena suprahepática derecha, según se disponga el hígado en horizontal (estudio anatómico) ex vivo, o que figure en posición real in vivo. Los segmentos 6 y 7 se hacen entonces auténticamente posteriores y no posterolaterales. Hígado ex vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta. Hígado in vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.

hígado y pasa por una línea paralela al borde lateral del órgano, a lo largo de la inserción del ligamento triangular y por el borde derecho del hilio. La cisura portal izquierda contiene la vena suprahepática izquierda y separa el hígado izquierdo en sus dos sectores: anterior y posterior. El sector anterior está constituido por la parte del lóbulo derecho situada a la izquierda de la vena suprahepática intermedia y de la parte anterior y derecha del lóbulo izquierdo. Esta cisura portal izquierda es distinta de la cisura umbilical, por la que discurre la rama portal izquierda, y que forma parte de la cisura suprahepática izquierda.

Segmentación hepática Las divisiones de los pedículos glissonianos y la interposición entre sí de las venas suprahepáticas hacen que se distingan en el hígado ocho porciones independientes denominadas segmentos (fig. 1.9): – El segmento 1 corresponde al lóbulo de Spigel y a la parte del hígado situada por delante de la vena cava.

8 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

– El segmento 2 corresponde al sector posterior izquierdo. – Los segmentos 3 y 4 constituyen el sector anterior izquierdo, y se sitúan uno a la izquierda (segmento 3) y el otro a la derecha (segmento 4) de la cisura umbilical, del ligamento redondo y del ligamento suspensorio. – El segmento 5 corresponde a la parte inferior y el segmento 8 a la superior del sector anterior derecho. – El segmento 6 corresponde a la parte inferior y el segmento 7 a la superior del sector posterior derecho. De este modo, el hígado izquierdo consta de los segmentos 2, 3 y 4, mientras que el derecho está formado por los segmentos 5, 6, 7, y 8.

Los límites del segmento 1 son, en realidad, bastante imprecisos, porque no posee un pedículo único y pertenece según sus pedículos vasculares glissonianos al hígado derecho y al izquierdo. Drena de forma directa a la vena cava inferior por varias venas hepáticas de pequeño calibre. Esta posición especial, posterior al hilio, sin un único conducto biliar propio, sino con varios conductos cortos que drenan de forma directa en los conductos derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia, explica por qué el segmento 1 se invade con mucha frecuencia por los cánceres del hilio (tumor de Klatskin) y por qué está justificado realizar la extirpación de este segmento en las exéresis de este tipo de cáncer. El lóbulo izquierdo de la anatomía clásica corresponde al sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte izquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3), separados por la vena suprahepática izquierda. Está rodeado por la rama porta izquierda por la derecha, que representa el plano de sección durante las lobectomías izquierdas. La cisura portal izquierda está situada por detrás del ligamento redondo, en el lóbulo izquierdo. El sector anterior izquierdo consta de la parte del lóbulo derecho situada a la izquierda de la cisura principal (segmento 4) y de la porción anterior del lóbulo izquierdo (segmento 3). La división en dos segmentos de este «sector» es contradictoria con el esquema general porque pasa a lo largo de un pedículo porta. Sería más lógico considerar esta porción como un único segmento.

Puede describirse una anatomía subsegmentaria siguiendo las divisiones de los pedículos glissonianos en el interior de los segmentos. Esto puede ser de especial utilidad en los pacientes en los que la exéresis deba ser limitada (cirróticos, rehepatectomías, etc.). Los subsegmentos se han descrito con detalle en el segmento 8, donde se distingue un subsegmento 8 anterior, medio y posterior, y a nivel del segmento 4, donde se diferencian dos subseg-

mentos: el 4b anterior, que corresponde al lóbulo cuadrado, y el 4a, posterior, que corresponde a la parte alta del segmento 4.

Correspondencia con las otras sistematizaciones La descripción funcional de la anatomía hepática ha dado lugar a varias interpretaciones distintas. La literatura científica anglosajona se ha mantenido fiel a la división del hígado descrita por Healey y Schroy, así como por Goldsmith y Woodburn. La utilización de términos comunes en estas interpretaciones (lóbulo, sector, segmento) para identificar las entidades anatómicas diferentes ha generado una cierta confusión. La cisura porta principal (media) divide el hígado en dos porciones funcionales independientes: el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo de Healey y Schroy, correspondientes al hígado izquierdo y al hígado derecho de Couinaud. Aquí surge una primera fuente de confusión, porque esta denominación de «lóbulo» no corresponde a la definición de la anatomía clásica de un lóbulo. El lóbulo derecho (hígado derecho de Couinaud) está dividido por la cisura lateral derecha en dos zonas, denominadas segmentos paramedial y lateral por Healey y Schroy (sectores de Couinaud). El lóbulo izquierdo (hígado izquierdo de Couinaud) se divide en dos segmentos, a ambos lados del surco umbilical (cisura suprahepática izquierda): segmentos paramedial y lateral (este último correspondiente al lóbulo izquierdo de la anatomía clásica). Los segmentos y los subsegmentos de Healey y Schroy corresponden, respectivamente, a los sectores y segmentos de la descripción de Couinaud.

ELEMENTOS DEL PEDÍCULO HEPÁTICO

Vena porta y sus ramas La vena porta lleva al hígado la sangre venosa de la porción infradiafragmática del tubo digestivo, del páncreas y del bazo. Se trata de una vena voluminosa de 8-10 cm de longitud y de 15-20 mm de diámetro (fig. 1.10).

Origen La vena porta nace de la confluencia en ángulo recto, en la cara posterior del istmo pancreático, de dos troncos venosos: la vena mesentérica superior (de dirección vertical y ascendente) y el tronco esplenomesaraico, formado por la confluencia de la vena esplénica (horizontal) y de la vena mesentérica inferior (de dirección oblicua ascendente y derecha).

Recorrido El tronco de la vena porta así formado se dirige en sentido oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia delante, cruzando en

9 Elementos del pedículo hepático

oblicuo la vena cava inferior. Entre esta vena por detrás, la vena porta y el pedículo hepático por delante se sitúa el hiato de Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se separa enseguida de la cara posterior del páncreas, cruza la cara posterior de la primera porción duodenal y penetra en el borde derecho del omento menor, donde es el elemento más posterior. A nivel del hilio hepático, la vena porta se divide en dos ramas que penetran en el interior del parénquima hepático. La rama derecha es corta y su dirección continúa la del tronco principal. La rama izquierda es larga, se separa casi en ángulo recto y discurre por el hilio antes de penetrar en el hígado, curvándose hacia delante para terminar mediante el receso de Rex.

cbd

Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales: por la izquierda, la vena coronaria estomáquica y la vena pilórica; por su derecha, cerca de su origen, la vena pancreatoduodenal superior derecha.

Variantes En la izquierda, las variantes (fig. 1.11) son frecuentes y se refieren sobre todo al número de pedículos segmentarios. Aunque suele existir un pedículo único del segmento 2, en los segmentos 3 y 4 se encuentran con frecuencia dos o tres pedículos, más o menos próximos entre sí. En la derecha, las variantes son más significativas: el pedículo derecho no existe en cerca del 20% de los casos, de forma que las dos venas (anterior y posterior) tienen un origen distinto del tronco porta. A veces, la rama derecha no existe y se trata de una auténtica trifurcación. El pedículo derecho posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que en tal caso las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen un origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser múltiples.

Arterias hepáticas cbi

ac c vp ahm ace

vb © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Colaterales

agd

La vascularización arterial hepática (fig. 1.12) se caracteriza por una variabilidad extrema: – Por una parte, las posibles modificaciones del origen de la hepática media (que surge en la mayoría de los casos del tronco celíaco), de la coronaria estomáquica y de la arteria mesentérica superior (que suele nacer de forma aislada de la aorta). – Por otra parte, de la triple vascularización del hígado primitivo: arteria hepática izquierda que surge de la coronaria estomáquica, arteria hepática media del tronco celíaco o de la aorta y arteria hepática derecha de la arteria mesentérica superior.

ve col vms

1.10

Anatomía del pedículo hepático.

cbd: conducto biliar derecho; cbi: conducto biliar izquierdo; c: conducto hepático; vp: vena porta; ahm: arteria hepática media; ace: arteria coronaria estomáquica; agd: arteria gastroduodenal; ve: vena esplénica; vms: vena mesentérica superior; col: colédoco; vb: vesícula biliar; ac: arteria cística.

Es fundamental conocer estas variaciones, debido a su implicación en el estudio de todas las exploraciones morfológicas, en especial de las arteriografías del «tronco celíaco/mesentérica superior», que pueden solicitarse durante la preparación de una cirugía hepática.

Disposición habitual La disposición habitual (tipo 1, 76% de los casos) se caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias hepáticas derecha e izquierda, y por una arteria hepática común originada del tronco celíaco que, tras dar lugar a la arteria gastroduodenal,

10 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

Variaciones

se denomina arteria hepática propia (o mejor, arteria hepática media) al pie del pedículo hepático. La arteria hepática media tiene un trayecto oblicuo ascendente, hacia la derecha y hacia delante. Termina bifurcándose en dos ramas (derecha e izquierda) que penetran en el interior del parénquima hepático. Para no generar confusión, es preferible denominar a las ramas de división de esta arteria como rama derecha y rama izquierda de la arteria hepática, en lugar de arterias hepáticas derecha e izquierda. La arteria hepática media proporciona varias colaterales: la arteria pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria hepática común y permite caracterizarla), la arteria pilórica (arteria gástrica derecha) y la arteria cística.

La arteria hepática propia sólo vasculariza una parte del hígado, y la irrigación arterial del resto del órgano se realiza por una arteria hepática izquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria hepática derecha (11%, tipo 3). En el 6% de los casos, la arteria hepática media ha regresado en su totalidad. Las dos arterias hepáticas (derecha e izquierda) se reparten la vascularización (2,3%, tipo 4), o bien la derecha asegura la totalidad (1,5%, tipo 5). En el 6% de los casos, la arteria hepática media se divide de forma precoz antes del punto donde se origina la arteria gastroduodenal.

8 2

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1 6

3 4

Segmento 5 91 %

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2%

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Segmento 6

Segmento 8

Segmento 4

Segmento 4

1.11

Variaciones del origen de las ramas porta segmentarias.

11 Elementos del pedículo hepático

Vías biliares extrahepáticas Confluente biliar superior o convergencia biliar La reunión de los dos conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo siempre es extraparenquimatosa y se realiza en el hilio del hígado (fig. 1.13). Esta disposición habitual se encuentra en el 68% de los casos. El conducto hepático izquierdo se forma por la reunión de los conductos segmentarios de los segmentos 2 y 3, por encima del receso de Rex. En esta porción es extrahepático y se dirige en sentido transversal en el interior del hilio, de izquierda a de-

recha. Al principio se sitúa en el borde superior de la rama portal izquierda y después se curva para cruzar su borde anterior y unirse al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del segmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm. El conducto hepático derecho está formado por la unión de los dos conductos derechos (anterior y posterior). Este confluente suele estar por encima de la rama derecha de la vena porta, en posición extrahepática. El conducto derecho es corto y vertical. Se reúne con el conducto izquierdo bien frente a la cara anterior de la rama portal derecha, o bien a nivel de la bifurcación portal, por encima y a la derecha de la división de la arteria

Rama izquierda Coronaria estomáquica

Rama derecha

Arteria hepática media

Arteria esplénica

Arteria gastroduodenal

Tronco celíaco

Arteria mesentérica superior

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Disposición modal = arteria hepática media/hígado total

Arteria hepática media Arteria hepática izquierda

Arteria hepática media Arteria hepática derecha

Arteria hepática media Arteria hepática izquierda Arteria hepática derecha

Arteria hepática derecha

Arteria hepática izquierda

Arteria hepática izquierda Arteria hepática derecha

1.12 Variaciones de las arterias hepáticas. La disposición modal, con la hepática media vascularizando la totalidad del hígado (hepática media/hígado total), representada en la figura superior, se encuentra en el 76% de los casos. La arteria hepática derecha nace de la arteria mesentérica superior y la arteria hepática izquierda lo hace de la arteria coronaria estomáquica.

12 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

ciana. Las dos arteriolas principales tienen un trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a la izquierda de la vía biliar principal. Esta red está duplicada por otras dos redes intramurales: una en el espesor de la pared del conducto y la otra submucosa, por lo que la vía biliar tiene una vascularización abundante. 68 %

18 %

8%

6%

Variaciones de los conductos biliares Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares derecho e izquierdo: – El conducto derecho puede no existir, de forma que los dos conductos (anterior y posterior) drenan de forma conjunta en el conducto izquierdo (18%).

0,5 %

– El conducto sectorial derecho posterior (6%) o derecho anterior (8%) se une al conducto hepático por debajo de la convergencia que sigue estando en posición anatómica. Se habla entonces de convergencia escalonada.

1.13

0,4 %

0,4 %

0,1 %

0,5 %

0,3 %

0,1 %

Variaciones anatómicas de los conductos biliares.

hepática, cuya rama derecha cruza la cara posterior del conducto hepático en su origen.

Vía biliar principal en la parte alta del pedículo Al conducto hepático común se le une el conducto cístico y se convierte, a partir de ese punto, en el conducto colédoco. Esta distinción es arbitraria, porque la desembocadura del cístico tiene lugar a una altura variable. Es mejor considerar la vía biliar principal en su conjunto y denominarla indistintamente conducto hepatocolédoco o vía biliar principal. La vía biliar principal tiene una longitud de 8-10 cm y un calibre variable, de 4-10 mm. Desciende por el borde derecho del omento menor, en la parte anterior del pedículo hepático, sobre la cara anterior de la vena porta, a cuyo borde derecho se une de forma progresiva.

Vascularización de las vías biliares Las arterias de la vía biliar principal provienen, sobre todo, de la arteria pancreatoduodenal superior derecha, que surge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior de la vía biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas que se anastomosan entre ellas, formando una profusa red epicoledo-

– Las anomalías del conducto izquierdo son menos frecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. El conducto sectorial derecho anterior puede desembocar a más o menos distancia por encima del izquierdo, de forma que la convergencia está desplazada hacia la izquierda. También existen anomalías a nivel de la desembocadura del conducto cístico en la vía biliar, que puede situarse más o menos alta sobre el conducto derecho.

Relaciones anatómicas en el pedículo hepático La vena porta es el elemento más posterior del pedículo hepático (fig. 1.14). La vía biliar principal, situada a lo largo del borde derecho de la vena porta, se separa en su parte inferior. La arteria hepática común, situada en el borde izquierdo de la vena porta, se divide al dar origen, en la parte izquierda y anterior de la vena porta, al pie del pedículo hepático, a la arteria gastroduodenal y a la arteria hepática media, que discurre sobre el borde izquierdo de la vena porta en posición epiportal. Se encuentra a la izquierda de la vía biliar y en el mismo plano. La bifurcación en ramas arteriales derecha e izquierda tiene lugar por debajo de la convergencia biliar, a una altura variable, y la rama derecha cruza a la vía biliar principal pasando por lo general por detrás de ella (pero en el 13% de los casos lo hace por delante). El trayecto de una posible arteria hepática derecha, que nace de la arteria mesentérica superior, es muy variable. Se sitúa, en todos los casos, por detrás del tronco porta y se une a su borde derecho a una altura variable. La convergencia biliar se sitúa cerca del borde derecho del pedículo hepático, lo que explica que, durante la realización de una hepatectomía derecha, exista un gran riesgo de ligadura de la convergencia biliar e incluso del conducto izquierdo. El pedículo hepático está rodeado por el peritoneo que, en la región hiliar, se prolonga por la cápsula de Glisson. Ésta se

13 Anatomía quirúrgica

Placa hiliar Receso de Rex

El empleo de la ecografía intraoperatoria ha supuesto un progreso considerable en este ámbito. El cirujano puede identificar los distintos vasos en el hígado, seguirlos a lo largo de sus divisiones y, de ese modo, tener una localización precisa de las cisuras portales y de su proyección a nivel de la superficie hepática.

Arteria hepática media

ANATOMÍA QUIRÚRGICA Conducto hepático Vena porta

Hepatectomías típicas y atípicas Las hepatectomías se dividen en tres grandes grupos (fig. 1.15):

1.14 Relaciones anatómicas de los elementos de la tríada del pedículo hepático.

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El omento menor se dispone entre el pedículo hepático (en su borde izquierdo), la curvatura menor del estómago y el ligamento de Arancio. En su parte superior, es más grueso y se denomina porción densa. A este nivel puede contener una arteria hepática izquierda, si ésta existe. En la parte inferior, es muy fino y se denomina porción flácida, que no contiene elementos vasculares ni biliares.

engruesa a nivel del hilio, donde forma la placa hiliar. Las adherencias entre las ramas portales y esta cápsula son muy laxas y se disecan con facilidad. Son más marcadas en las ramas arteriales. Los conductos biliares están incluidos en la placa hiliar. Esta peculiaridad permite un abordaje más fácil (extrahepático) de los conductos biliares durante las reparaciones biliares.

ANATOMÍA REAL La segmentación portal es independiente por completo de la anatomía morfológica. Si se pasa por las cisuras portales, se respetan los vasos portales, arteriales y los conductos biliares, aunque existe el riesgo de abrir una vena suprahepática. Las referencias anatómicas en la superficie del hígado son muy poco relevantes. Las variaciones anatómicas, en especial en el hígado, son numerosas. El conocimiento de la anatomía real y no de la teórica, es fundamental, sobre todo si una intervención previa o un proceso patológico ha desorganizado las referencias habituales (y aun así, sólo la cisura portal principal es relativamente constante).

– Las hepatectomías típicas, definidas por una exéresis limitada por un plano de cisura anatómica: se habla entonces de hepatectomía (se sobreentiende que de hemihepatectomía) derecha o izquierda, de sectoriectomía o de segmentectomía. – Las hepatectomías atípicas consisten en una exéresis que no corresponde a una parte anatómica del hígado y, por consiguiente, cuyo plano de sección no pasa por una cisura anatómica. – Las tumorectomías o metastasectomías, que sólo extirpan el tumor, sin resecar parénquima hepático. No se trata de hepatectomías, hablando en sentido estricto. La expresión de hepatectomía reglada corresponde a las hepatectomías con control vascular en primer lugar. Se contrapone a las hepatectomías por vía parenquimatosa sin control vascular. Por tanto, las hepatectomías típicas pueden ser «regladas» o no, y viceversa. Esta expresión de hepatectomía reglada se presta a confusión. Parece más fácil para la compresión general hablar de hepatectomía anatómica (o no) con (o sin) control vascular en primer lugar, precisando el nivel de dicho control vascular: portal aislado o portal y suprahepático o portal, suprahepático y en la cava inferior.

Denominación anatómica de las hepatectomías Las hepatectomías anatómicas se denominan en función de los segmentos hepáticos contiguos que se extirpan en ellas (tabla 1.I). Se denomina hepatectomía «principal» a la hepatectomía derecha (cuatro segmentos) y a la izquierda (tres segmentos). Las trisegmentectomías, en especial las más habituales 6, 5 y 4, y la trisegmentectomía central 8, 5 y 4 o 5, 4 y 1, se asimilan a las hepatectomías principales.

14 ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

Bisegmentectomía 7-6 sectoriectomía posterolateral Posterior segmentectomy

Segmentectomía Subsegmentectomy

Hepatectomía derecha Right lobectomy

Hepatectomía izquierda Left lobectomy

Hepatectomía derecha ampliada (lobectomía derecha) Right extended lobectomy (right trisegmentectomy)

Lobectomía izquierda Left lateral lobectomy

Hepatectomía izquierda ampliada Left extended lobectomy (left trisegmentectomy)

1.15

Anatomía quirúrgica: diferentes nomenclaturas de las hepatectomías.

Las hepatectomías en las que se extirpan más segmentos que en una hepatectomía principal se denominan «ampliadas». Se trata de la hepatectomía derecha ampliada al segmento 4 o al segmento 1 (en la que se extirpan cinco segmentos), así como de la hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1 (cuatro segmentos). Se habla de hepatectomías «superampliadas» si se trata de una hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 4 y 1, de una hepatectomía izquierda ampliada a los segmentos 8, 5 y 1 (seis segmentos) o de una hepatectomía izquierda a los segmentos 8 y 5 (cinco segmentos). Las otras hepatectomías anatómicas son aquellas limitadas en las que la denominación se realiza en función de los segmentos extirpados: – Exéresis de dos segmentos: – Lobectomía izquierda. – Bisegmentectomía 6-7 (sectoriectomía derecha posterior), 5-8 (sectoriectomía derecha anterior) o 4-5, en la que se extirpa el lecho de la vesícula. – Extirpación de un segmento: segmentectomía que recibe el nombre del segmento extirpado. – Extirpación subsegmentaria. Las más habituales son la subsegmentectomía 4 anterior, correspondiente al lóbulo cua-

drado y la 8, que puede ser anterior, media o posterior, en función de la cuantía del volumen del segmento 8 y de la distribución de los pedículos subsegmentarios que se ha descrito para este segmento.

Comparación con la denominación anglosajona La terminología anglosajona (derivada de Goldsmith y Woodburn) se presta a confusión y es una fuente de imprecisión. De este modo, right lobectomy y left lobectomy corresponden a una hepatectomía derecha o izquierda según Couinaud. Hay que seguir reservando las denominaciones de lobectomía derecha e izquierda a la extirpación de los auténticos lóbulos anatómicos del hígado. La denominación de lobectomía izquierda, extirpación del lóbulo situado a la izquierda del ligamento suspensorio, es preferible a la de left lateral sectoriectomy, que además es falsa desde el punto de vista anatómico, porque el auténtico segmento lateral izquierdo corresponde sólo al segmento 2. La trisegmentectomy (right y left según la denominación de Starzl) corresponde a una hepatectomía ampliada o superampliada. La segmentectomy es, en realidad, una sectoriectomía o una bisegmentectomía y la subsegmentectomy corresponde a una segmentectomía.

15 Bibliografía

Tabla 1.I. Clasificación de las hepatectomías Clase

Denominación

Segmentos extirpados

Superampliada

Hepatectomía derecha superampliada

8-7-6-5-4-1

Otra denominación

Denominación habitual anglosajona Right trisegmentectomy

Hepatectomía izquierda superampliada 8-5-4-3-2-1

Left trisegmentectomy

8-5-4-3-2 5-4-3-2-1 Ampliada

Hepatectomía derecha ampliada

8-7-6-5-1 8-7-6-5-4

Hepatectomía izquierda ampliada

Right trisegmentectomy Lobectomía derecha

4-3-2-1 5-4-3-2

Principal

Limitada

Hepatectomía derecha

8-7-6-5

Right lobectomy

Hepatectomía izquierda

4-3-2

Left lobectomy

Trisegmentectomía

6-5-4

Bisegmentectomía

8-5-4

Hepatectomía central

5-4-1

Hepatectomía central

3-2

Lobectomía izquierda

Left lateral sectoriectomy

8-5

Sectoriectomía derecha anterior

Segmentectomy

7-6

Sectoriectomía derecha anterior

Segmentectomy

5-4

En realidad, casi siempre Segmentectomy segmentectomía 4 anterior y 5

Segmentectomía

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Subsegmentectomía

Subsegmentectomy 4 anterior 8 posterior, etc.

Bibliografía Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg 1982 ; 6 : 5-9. Couinaud C. Le foie - études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris, 1957. Goldsmith N.A., Woodburne R.T. Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957 ; 195 : 310-318.

Healey J.E., Schroy P. The anatomy of the bile ducts within human liver : an analysis of the prevailing patterns of branching and their major variations. Arch Surg 1953 ; 66 : 599-616. Tung T.T. Chirurgie d’exérèse du foie. Masson, Paris, 1962.

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